Dit keer een blog in het Nederlands, hoewel het onderwerp ‘open loop’ nou niet bepaald Nederlands klinkt (en ook niet is). In het 3e paper van mijn promotie onderzoek Explaining integration and differentiation by identifying the rules and coordination mechanisms in a hospital’s logistical system (hier te downloaden) constateren we dat de sociale interacties die we in het vorige paper Identifying integration and differentiation in a Hospital’s logistical system: a social network analysis of a case study (hier te vinden) beschreven te maken hebben met de ‘open loops’ in een ziekenhuis.
Wat zijn ‘open loops’ dan? Mijn vriend definieert het als ‘blind autorijden’; je stapt geblinddoekt in de auto, geeft gas en rijdt maar wat rond, ongeacht verkeersborden, ander verkeer en wegen. Dikke kans dat je niet ver komt en al snel ergens tegenaan knalt. Van open loops kunnen systemen dus instabiel worden, er komt chaos van. Dit komt omdat je niet reageert op de feedback uit je omgeving. Dat klinkt een beetje dom of onhandig misschien, maar in grote complexe systemen, of misschien beter gezegd in de wereld, zijn er zoveel signalen dat je niet altijd weet op welke te reageren, je ze soms überhaupt niet ziet, ze nog niet zichtbaar zijn of je niet weet wat het effect ervan is als je gaat reageren op de ene of het andere signaal. Inmiddels weten we natuurlijk door de Covid pandemie maar al te goed dat iets doen niet altijd leidt tot gewenste uitkomsten, dat je grote groepen mensen niet zomaar iets kan laten doen en dat er continu bijgestuurd moet worden. De term is afkomstig uit de regeltechniek, maar wordt ook in de context van ziekenhuizen genoemd, bijvoorbeeld door Jyoti Munavalli (zie hier) die heeft onderzocht hoe een ziekenhuis met real time planning het open loop karakter van poliklinieken in India – waar mensen vaak zonder afspraak komen binnen wandelen – kan beheersen en ‘closed loops’ kan creëren.
In het onderzoek van dit paper gingen we in het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem op zoek naar een verklaring voor sociale netwerk structuur van het ziekenhuis, door te kijken naar welke regels en coördinatie mechanismen gebruikt worden. Immers, we zagen in de sociale netwerk analyse dat vooral verpleegkundigen en een handjevol coördinatoren veel interactie relaties hebben en vaak in centrale posities zitten. Waarom is dat zo, vroegen we ons af. Heeft dat met open loops te maken?
Het bleek dat 85% van de regels voor plannen en uitvoeren van operaties – zoals wat voor patiënten als eerste op het OK-programma moeten staan of volgens welke schema artsen diensten draaien – vooral in de hoofden van mensen zitten en in veel mindere mate ergens zijn vastgelegd. Dat kan misschien ook niet anders, want regels veranderen en worden continu aangepast aan de omstandigheden. Daarnaast zijn capaciteitsplanningen van oudsher gebaseerd op de beschikbaarheid en roosters van artsen en door toenemende specialisatie is voor een bepaalde operatie vaak maar een berperkt aantal chirurgen beschikbaar. Zodra de patiënten zich aandienen, begint dus langzamerhand zicht te komen op de benodigde chirurgen, OK-assistenten, verpleegkundigen, materialen, ruimtes en bedden etcetera. Zo zijn er veel loops te sluiten en wordt het naarmate de dag van de operatie nadert steeds spannender. Interactie is er om te voorkomen dat operaties uitlopen, er geen bed is voor de patiënt als hij geopereerd is of materialen ontbreken, kortom, om instabiliteit en chaos te voorkomen. De meest gebruikte coördinatie mechanismen die gebruikt worden zijn standaardisatie van werkwijzen en onderlinge aanpassing (zie Mintzberg’s Structures in Five voor de betekenis van de mechanismen, of gewoon googelen en je vindt ze al snel). Standaardisatie kan een manier zijn om open loops te voorkomen – immers je spreekt af wat je doet in voorkomende gevallen – maar de meeste werkwijzen worden alleen binnen één afdeling of medische vakgroep bedacht en toegepast, ze verschillen onderling ook sterk en soms zijn er zelfs persoonlijke ‘standaarden’. Om het resultaat van tig werkwijzen op elkaar afgestemd te krijgen, is dus een behoorlijke klus. Zeker als dit op het laatste moment nog moet gebeuren; iets dat wij ook constateerden is dat de tijd horizon voor de meeste mensen vandaag of morgen is.
En terzijde, maar dit alles hebben we uitgezocht voordat de Covid pandemie nog meer flexibiliteit van ziekenhuis medewerkers vroeg. Maar dat ze een kei in wendbaarheid zijn, dat was daarvoor dus ook al zo. Kwetsbaar is het wel en het vraagt erg veel van medewerkers, ook dat zagen we toen en sinds een jaar kan de hele wereld dat zien. Daar zouden ziekenhuizen aan moeten werken: het te allen tijde behouden van de ‘closed loops’ waardoor het ziekenhuis onder alle omstandigheden stabiel functioneert. Wil je meer weten? Alle regels, coördinatie mechanismen en bevindingen zijn online beschikbaar in het paper en de bijlagen.