Identifying integration and differentiation in a Hospital’s logistical system: a social network analysis of a case study

Lees hier het volledige artikel

Waarom dit onderzoek? Wereldwijd stijgen de zorgkosten stijgen en overheden, ziekenhuizen en wetenschappers naar manieren zoeken om ziekenhuizen beter te laten functioneren. Veel onderzoekers stellen dat hiervoor meer ‘integratie’ nodig is. Dat is het afstemmen en coördineren van taken die worden uitgevoerd om zorg te organiseren en uit te voeren. Er is alleen nog weinig bekend over wat integratie in ziekenhuizen precies is en hoe dit in de praktijk dan zou moeten werken.

Met dit onderzoek hebben wij een eerste belangrijke stap gezet om erachter te komen wat integratie in de praktijk is en hoe het werkt. Volgens organisatietheorieën is zowel integratie als differentiatie nodig voor effectieve organisaties en de verhouding tussen die twee moet zijn afgestemd op de omgeving van de organisatie. Taken worden verdeeld –  dan is er differentiatie – en ze worden op elkaar afgestemd – dan is er integratie.  

Wat hebben we gedaan? We hebben een sociale netwerkanalyse gedaan, waarin het volledige netwerk van het Slingeland ziekenhuis in kaart is gebracht, dat nodig is om OK patiënten te behandelen. Alle taken, van het maken van het OK rooster, het plannen van operaties, het reinigen van medische instrumenten, plannen van onderhoud van OK’s, tot het daadwerkelijk opereren van patiënten, zijn meegenomen. De betrokken medewerkers en hun interacties vormen het sociale netwerk.. Er is integratie als delen van het netwerk aan elkaar verbonden zijn, bijvoorbeeld doordat medewerkers zowel in contact staan met medewerkers van de ene als van de andere afdeling.

Wat zijn de bevindingen? Deze studie laat zien dat er 23 taken zijn, waarvoor 635 medewerkers via 31.499 relaties met elkaar afstemmen. Je ziet in het sociale netwerk zowel integratie als differentiatie. Differentiatie is er doordat taken aan bepaalde groepen mensen zijn toe bedeeld, bijvoorbeeld het verzorgen van kritieke patiënten op de Intensive Care of het reinigen van instrumentarium door de centrale sterilisatie afdeling (CSA). Via integratie worden deze taken afgestemd, zodat bijvoorbeeld de planning (gemaakt door het OK-complex) afgestemd wordt met hoe de bedden verdeeld worden (waarvoor verpleegafdelingen primair verantwoordelijk zijn). Je ziet afdelingen die aan de rand van het netwerk zitten – zoals de CSA – maar ook medewerkers die een hele centrale rol in het netwerk hebben.

Opvallende uitkomst van dit onderzoek is dat de praktijk anders werkt dan wat in onderzoeksliteratuur vaak gesteld wordt. Ziekenhuizen werken volgens de literatuur in functionele silo’s die niet of nauwelijks samenwerken. Wij zien juist heel veel medewerkers, die over de grenzen van afdelingen heen contact hebben en zaken afstemmen. Dat zijn vooral anesthesiemedewerkers, verpleegkundigen, polikliniek secretaresses en artsen. En er zijn een paar coördinatoren die de hele dag niets anders doen dan afstemmen met andere onderdelen van het ziekenhuis. Zij zijn de meeste centrale personen in het netwerk. Geen van al deze medewerkers heeft een hiërarchische positie ten opzichte van anderen. Anders gezegd: teamleiders en managers zijn meer verbonden met medewerkers van hun eigen afdeling en de zorgprofessionals en coördinatoren werken (meer) ziekenhuis breed. En ook dat is opvallend: teamleiders en managers spelen geen centrale rol in het operationele systeem. 

Verder zie je dat het ziekenhuis informatie systeem weliswaar gebruikt wordt, maar niet de behoefte aan sociale interactie wegneemt. Veel informatie wordt (ook) telefonisch, in direct contact of via email uitgewisseld. 

Wat betekent dit voor de praktijk? Ten eerste is het belangrijk om te onderkennen en te begrijpen dat ziekenhuizen niet (alleen) te sturen zijn langs de formele lijnen van de organisatie. Integratie komt nu tot stand door mensen die problemen zien en ze gaan oplossen. Soms wordt dat geformaliseerd, maar vaak ook niet. 

In veranderprojecten die ik doe bij mijn advieswerk – dat vaak gaat over grote veranderingen als een nieuw IT systeem, gebouw of fusie – wordt wél vaak langs de lijnen van de formele organisatie gewerkt. Maar niet zelden heb ik gemerkt dat als het ziekenhuis daadwerkelijk verhuist of een IT-systeem ‘live’ gaat, de samenhang in het ziekenhuis onbedoeld en onverwacht verstoord raakt of er verwarring ontstaat over hoe dingen werken. Blijkbaar kent men vantevoren de samenhang niet goed. Vaak ontstaat er wel weer een nieuwe samenhang, maar of die goed past bij wat men wil bereiken of dat mensen om de nieuwe situatie heen werken, is dan lang niet altijd duidelijk. Met de kennis uit dit onderzoek krijgen managers, adviseurs, architecten, eigenlijk iedereen die in een ziekenhuis iets probeert te veranderen, beter inzicht in hoe de samenhang in een ziekenhuis is. Los van de vraag of die samenhang goed of slecht is, is het belangrijk om dit vantevoren te begrijpen als je eraan gaat sleutelen. En om een ziekenhuis succesvol te veranderen is het betrekken van de mensen die centraal staan in het netwerk natuurlijk essentieel, niet alleen voor het draagvlak, maar ook omdat zij weten hoe het ziekenhuis functioneert (en ook wat niet).

Ten tweede zien we dat er, ondanks dat er IT-systemen zijn, óók veel informatie uitwisseling plaats vindt tussen mensen. Blijkbaar vervangen IT-systemen de interactie niet. Veel mensen gaven aan dat zij om een beeld te krijgen van de werkelijkheid zowel kijken naar het systeem, als naar hun eigen omgeving als met anderen zaken checken en navragen. Van IT-systemen wordt vaak verwacht dat zij andere informatie uitwisseling onnodig maken, maar dat lijkt niet echt het geval te zijn. Deze constatering vraagt mogelijk om een andere benadering van ICT en ook van de mensen die met de data uit deze systemen analyses doen. Om dat goed te doen, moet je wel begrijpen hoe ziekenhuis logistiek werkt, hoe mensen werken en informatie uitwisselen. En de mensen met een centrale positie in het netwerk hebben in principe ook de beste informatie positie. Hen voeden met real-time betrouwbare informatie is dus essentieel voor een goed werkend ziekenhuis.

Een derde aandachtspunt is dat de integratie vrij kwetsbaar kan zijn. Ten tijde van dit onderzoek waren er drie mensen die intensief coördineerden en de grote groep verpleegkundigen, artsen en secretaresses deden dit erbij. Het is mooi om te zien dat zij zichzelf dit aanleren, soms zelfs vrijwillig coördinatie taken oppakken, maar het kan ook een keer niet gebeuren, dubbel of niet tussen de juiste mensen. En als deze coördinatoren er een keer niet zijn, dan komt het aan op de verpleegkundigen om zaken op elkaar af te stemmen, maar tijd die aan coördinatie moet worden besteed, had anders ook aan de patiënt besteed kunnen worden. Verder is de aansluiting tussen strategie, tactiek en operatie fragiel wanneer managers en teamleiders beperkt zicht hebben op het operationele systeem. Ook dit kan het functioneren van het ziekenhuis als geheel beïnvloeden.

Het is daarom belangrijk dat ziekenhuizen ervoor gaan zorgen dat het niet alléén afhangt van de individuele kwaliteiten of motivatie van medewerkers of alles functioneert, maar dit ook structureel inrichten en het bestaansrecht van deze taken erkennen. Net als veel andere ziekenhuizen is het Slingeland Ziekenhuis daar volop mee bezig, onder andere met Integraal Capaciteit Management. Daarbij is het zaak om de balans te vinden tussen een goede structuur en afspraken, én flexibiliteit en wendbaarheid. De kennis van dit onderzoek kan gebruikt worden om verder uit te zoeken hoe dit het best kan werken.